mik - new

Alur dan Isi Rekam Medis

Pendaftaran

Informasi pendafaran & pelayanan, Informasi biaya, Penanda tanganan persetujuan utk perawatan, Penandatanganan persetujuan pelepasan informasi, Pendaftaran mengirim data yg dibutuhkan ke unit lain.

Perawatan

Data dasar pasien dikumpulkan, Menyimpan hasil test & entry data

Medis

Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, instruksi dokter, Permintaan tes penunjang medis, Perkembangan px, Pengobatan, konsultasi, Laporan operasi, Ringkasan keluar

Penunjang Medis

Radiologi, Tes patologi anatomi, laboratorium, Gizi, pelayanan sosial dll

Rehab Medis

Physical,speech therapy

PERAWATAN KHUSUS

RR/ruang pemulihan, ICU (Intensif Care Unit), ICCU, Hemodialisa

SPECIAL DIAGNOSTIK

ECG ,dll

Konten RM

1.      Pendaftaran

Identifikasi, dasar, pembiayaan, pengesahan pernyataan sistem pembayaran, persetujuan perawatan, persetujuan pelepasan informasi, persetujuan khusus ptm

2.      CLINICAL DATA

Tenakes lain, dokter, p’awat

-          Dokter

Ringkasan masuk keluar

Riwayat medis (keluan utama, penyakit sekarang, dahulu, riwayat personal, keluarga, pemeriksaan sistem)

Pemeriksaan fisik

Intruksi dokter

Catatan perkembangan

Laporan patologi

imaging reports

lap.ecg

lap. Electromyography

Laporan konsultasi : dr. Spesialis lain

Data operasi

Laporan anestesi

Lap. RR

Laporan operasi

Ringkasan keluar

-          perawat

ASUHAN KLINIK PERAWATAN (pengkajian perawatan, rencana tindakan perawat, Pelaksanaan tindakan, Catatan perkembangan)

grafik perkembangan

daftar pemakaian obat

laporan perawatan khusus (ICU,ICCU,RR)

-          tenakes lain

Data penunjang (Radiologi:X ray,CT-Scan,MRI,USG, Lab PA, Gizi, pelayanan sosial)

Pelrehabmed (physical,speech therapy)

lap. Yansos

Isi : latar belakang, informasi sosial, identifikasi masalah px, keluarganya, pekerja sosial

Rencana kegiatan, laporan perkembangan 

3.      SPESIAL RECORDS

Obstetri & newborn

Istilah :

OBSTETRI : kandungan

Ginekologi : penyakit reproduksi

Antepartum : saat p’salinan

-          OBSTETRI DATA

Data antepartum (Riwayat kesehatan, Riwayat pekerjaan, Pemeriksaan fisik, Tes lab. pada masa kehamilan, Perkiraan resiko kehamilan)

Data labour & delivery(persalinan & kelahiran)

Data post partum lochia

-          NEWBORN DATA

RIWAYAT KELAHIRAN (informasi ttg ibu,bayi,masalah2 selama perawatan,kumpulan info dari perawatdan bidan)

Identifikasi bayi baru lahir (Pemeriksaan data & pemakain gelang bayi & ibu di ruang melahirkan, Cap kaki bayi, cap jari ibu, tipe gol darah, Penamaan, Tanda tangan dr/bidan pengidentifikasi)

Alur DRMRJ

DRM disiapkan bersebelahan dengan tpprj/ugd, jika ada nomor RM maka ambil drm kemudian difilling, jika tidak dibuatkan No.baru -> ke poliklinik pasien mendapat pelayanan -> setelah mendapat pelayanan RM diolah di ruang pengolahan RM, untuk di assembling, diperiksa kelengkapan, meliputi index penyakit, index nama, kemudian RM disimpan di filling, DRM bisa dipinjam untuk berbagai kepentingan

indeks - daftar kata

istilah penting yang disusun mnrt cara tertentu u/ pncarian kmbali istilah tsb - bambang sofari

kegiatan m’buat tabulasi sesuai kode yg sudah dibuat k dalam indeks2

* pembuatan indeks kewajiban tiap saryankes

* isi : informasi umum u/ identifikasi RM - Depkes RI 1997

Indeks adalah segala sesuatu yang berfungsi untuk mengarahakan, menjadi petunjuk menunjukan atau memudahkan rujukan - AHD

Segala sesuatu yang digunakan sebagai petunjuk, perunut atau yang membantu referensi - AHD

Rekomendasi AHA :

-          RS memelihara beberapa informasi dasar tertentu ,walau RM px telah melampui batas waktu peraturan penyimpanan & sdh boleh dimusnakan

-          Indeks semua px yg telah memperoleh pelayanan & registrasi tetap disimpan permanen

Jenis :

-          I. Utama pasien

-          I. Penyakit

-          I. Kematian

-          I. Dokter

-          I. Operasi

Tujuan :

-          Memudahkan proses rujukan data informasi  ttg sesuatu kusus

Fungsi :

-          Sarana kompilasi kumpulan data yg bersumber dari data RM  pasien 

Guna :

-          Alat pandu petunjuk letak informasi dg acuan judul indek sertaa rinciannya

-          Penuhai b’bagai kepentingan manajemen berdasarkan desain format yang ditentukan    

Metode

Manual : KIUP, buku (pegelompokan scr alfabet)

Komputerize

1 manual  komputer

2 integrasi

KIUP

Berisi data pokok identitas pasien

Hal depan : Nomor, nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat lengkap dan wali

Blkg : tgl masuk/keluar, hasil penunjang medis, dokter, no RM

Pengindeksan kiup scr alfabetis

Manfaat :

-          M’cari data px jk tidak bawa KIB

-          Retensi

-          Alban pengisian laporan kunjungan

Indeks penyakit

      •          Indeks jenis penyakit diagnose oleh dokter dan kode oleh perekam medik .

      •          Asal pasien Rawat Jalan & Rawat Inap

      •          Penulisan Indeks dg kode ICD

Guna :

Telusuri RM pasien dg p’yakit yg sama

Laporan morbiditas (penyakit), umur, jk, alamat, haspel

Data statistik RS

Sbr data u/ keputusan manajemen (ex : perencanaan sarana)

P’simpanan

Sederhana :

1 kartu

Berdasarkan kode diagnosis utama atau kode jenis tindakan utama dengan berpatokan urut abjad

Silang :

2 kartu

Pada kartu utama diberi catatan yang menunjuk pada diagnosa kedua/komplikasi/operasi lainnya

Ketentuan penulisan

Tiap operasi menggunakan 1 kartu

Tiap penulisan sesuai ICOPIM (International Classification of  Prosedur in Medicine)

Guna sama dengan Indeks pnykit

Indeks kematian

Tiap sebab penyakit m’gunakan kartu yg sama (1 kartu 1 penyakit)

Tiap sebab kematian diikutin kode icd

Guna : audit mortalitas dan lp. Kematian

Indeks dokter

•       Setiap nama dokter diikuti penulisan dg Kode dokter yg sudah ditentukan oleh RS.

•       Setiap nama dokter menggunakan kartu yg sama (satu kartu untuk satu jenis operasi).

•       Penyimpanan indeks dokter didasarkan nama dokter urut alfabetik.

Guna

Evaluasi kinerja dokter

Menghitung angka kredit untuk promosi  berdasarkan kinerja tsb

kesimpulan

            •       Indeks harus rinci & lengkap      memenuhi laporan medis & statistik

     •       Bersifat rahasia     perlu adanya kodefikasi tertentu utk beberapa item      mencegah dari akses yg tdk sah

            •       Namun prosedur pelepasan info. indeks tdk seketat pada dokumen RM Px

            •       Perhatikan siapa saja yg berhak mendapatkan akses & info. thd indeks

Identifikasi

Mencatat dan mengumpulkan segala keterangan tentang bukti diri seseorang shg dpt mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang

Poin : mengenal dan mengetahui seseorang shg dpt dibedakan dg org lain

Cara identifikasi

      1.       Mengetahui wajah secara umum, membandingkan dengan foto pasien

     2.       Memperoleh keterangan pribadi, nama, ttl, umur, pekerjaan, agama, ortu , pendidikan

3.       Penggabungan perkenalan wajah dengan perkenalan pribadi

Cara pengumpulan data identifikasi

1.       Wawancara langsung dengan sumbernya -> siapkan form, dg daftar p’tanyaan

2.       Mengisi form oleh yg b’sangkutan -> p’tanyaan harus jelas

3.       Gabungan -> wawancara dan isi form

Nama bayi baru lahir

Bayi belum punya nama penulisan namanya adalah dengan bayi Diikuti nama ibu contoh
bayi Ny. Hasanah

Masalah ketidak benaran data

1.       Sengaja memberi keterangan salah u/ suatu maksud

2.       Kesalahpahaman dg informan

3.       Pencatatan tidak teliti pd pengisisan form dan wawancara

4.       Petugas tidak mengecek ulang data

 

                   Tanggung jawab tenakes

·         sesuai wewenang & tggjwb - WAJIB  mengisi RM dengan benar & lengkap

       •     RM harus memuat informasi yg lengkap mengenai siapa, apa, bilamana, dan bgmn    

             pelayanan yg diberikan kpd px agar RM dapat berfungsi sbgmn mestinya

            •     Salah 1 tanggungjawab Perekam Medis sbg salah 1 tenakes : “DATA IDENTIFIKASI PASIEN”

Analisis

Tujuan

Sbg alkom. Info asuhan pasien

Sbg syarat barang bukti legal yg b’kaitan dg :

= penanganan & pengobatan px

= rincian biaya

= evaluasi ahli

= melengkapi data klinis

= kebutuhan administratif

= riset & edukasi

Tipe

Kuantitatif -> jumlah

Kualitatif -> konsistensi

 Statistik

Waktu

Concurrent -> saat px masih dirawat,di nurse station

Kelebihan : didapat data lengkap

Kelemahan : terjadi ketidaksesuaian interpetasi secar tepat

retrospctive -> saat px udah pulang

lebih : dpt dianalisis secara keseluruhan

kurang : p’lambat proses melengkapi kekurangan

analisis kuantitatif

telaah/review bagian tertentu dari isian RM dg maksud menemukan kekurangan  khusus yg bkaitan dg pendokumentasian MR

Dilakukan oleh tenaga MR yg TAHU ttg :

Jenis form yg digunakan, Siapa yg berhak & harus mengisi, Siapa yg harus melegalisasi penulisan,  Form apa saja yg harus disertakan

Komponen analisis kuantitatif

Review  identifikasi :

-          Minimal ada nama dan No. Rm

-          Jika ada form tanpa identitas harus direview, milik siapa form tsb.

-          Concurrent analysis lebih baik cz lebih cepat diketahui identitas

Review  laporan penting

-          Ada form yg umum dalam DRM (riwayat px, hasil pemeriksaan, catatan p’kembangan, askep, resume keluar msuk)

-          Form tergantung pd kasus px (operasi, hemodialisa, anastesi)

-          Ada tanggal, jam pencatatan, b’kaitan dg peraturan pengisisan

Review autentikasi

-          Autentikasi b’upa : tanda tangan, cap jempol, atau inisial yg teridentifikasi dlm RM sesuai SOP, kode dlm komputerize

-          Ada title/gelar profesional

-          Tidak ditanda tangani selain penulis

-          - kecuali dokter jaga/mhsw harus ada “ttd” dari penulis, countersign

Review  pendokumentasian

-          Periksa pendokumentasian yg tidak lengkap n tidak t’baca -> dilengkapai + perjelas

-          Periksa baris/baris,jika ada baris kosong digaris agar tidak diisi belakangan

-          Singkatan/inisial harus sesuai SOP

-          Jika t’jadi salah pencatatan mka bagian yg salah digaris, tetapi masih t’baca, diberi ket. Disamping, diparaf o/ penulis

Analisis kualitatif

review/telaah terhadap masukan/isi MR berkaitan dg : ketidakkonsistenan & tidak berisi (kurang dari apa yg diharapkan), sehingga mencerminkan suatu MR yg tidak akurat & tidak lengkap.

Tujuan : menemukan apakah :

-          Cara penulisan pd DRM sudah benar spt yg dtentukan?

-          Pendokumentasian sdh benar?

Hasil yang diharapkan :

-          Menemukan kekurangan yg dpt dikoreksi

-          Menemukan dokumen yg krg lengkap

-          Menemukan kejadian yg potensial dpt dpbaiki

-          Menemukan kekurangan yg terjadi pd asuhan px yg dpt mengakibatkan adanya tuntutan ganti rugi

-          Isi masukan tidak boleh ditulis kembali (diganti ulang)

Pelaksana : tenaga RM yg mengetahui : Proses penyakit,  terminologi medis, ilmu anatomi, fisiologi, isi RM, semua kebijakan sesuai SOP institusi

komponen

•          Pernyataan Diagnosis yg lengkap & konsisten

•          Kekonsistenan masukan dari segenap Provider

•          Penetapan kepastian alasan perawatan & pengobatan

•          Pendokumentasian yg berkaitan Informed Consent

•          Penerapan & pelaksanaan pendokumentasian yg baik

•          Kejadian yg Potensial terkena tuntutan

Hasil dari DRM analisis kualitatif

1.       Lengkap & berdayaguna utk :

-          Rujukan asuhan pasien

-          Perlindungan hukum

Memenuhi kebutuhan kualitas informasi

1.       Berfungsi sbg dasar informasi utk : quality assurance, aktifitas manajemen resiko

2.       Menunjang penerapan kekhususan kode diagnosis/tindakan utk keperluan penelitian & manajemen resiko

Format tipe

SOMR

  ü  Penataan sesuai bagian/sumber yg m’rawat px

  ü  Pd tiap bagian disusun b’dasar tanggal

  ü  Biasanya p’awatan disusun dg kronologis t’balik

    RM diurutkan kembali b’dasar MRS

    Mudah u/ menentukan penilaian pengobatan & observasi o/ dept. Tertentu

POMR

  ü  Metode p’dokumentasian sistematik yg merefleksikan p’mikiran logis dokter dlm mengarahkan p’awatan px

    4 dasar :

  ü   data dasar

  ü  Problem list

  ü  Initial plan

  ü  Progressnote

IMR

Semua form disusun sesuai kronologis atau pereode perawatan.

  ü  Form dr semua sumber d’campur jd satu sesuai kronologi periode p’awatan

  ü  Integrasi catatan p’kembangan - all profesi tulis d’form yg sama

  ü  Mudah menentukan p’kembangan pasien, form efisien

  ü  Sulit untuk identifikasi, dr minta dibedakan